טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות
חלק א`
אני החתום מטה: (במקרה של קטין יירשמו פרטיו)
.______________ ______________ ________________ _______________
שם משפחה שם פרטי ת.ז. שם האב
.______________ ______________ ________________ _______________
רחוב מס` עיר + מיקוד טלפון
נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי לרבות קופות החולים, רופיאהן, עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או לצבא הגנה לישראל ו/או למשרד הבטחון ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי למסור ל ______________ (להלן: "המבקשים") את כל הפרטים המצויים בידי נותני השרותים שיפורטו להלן ללא יוצר מן הכלל ובאופן שידרשו המבקשים על מצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ו/או כל מחלקה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת.
אני משחרר כזה את כל המוסדות לרבות קופות החולים ו/או כל רופא מרופאיהם ו/או כל עובד מעובדיהם ו/או כל מוסד ממוסדותיהם כולל בתי חולים כלליים ו/או פסיכיאטריים ו/או שיקומיים וכל סניף מסניפי מוסדותיהם, מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ומתיר להם בזאת מתן כל מידע מכל תיק שנפתח על שמי אצל נותני השרותים שיפורטו להלן לרבות המוסד לביטוח לאומי כולל מידע כל התשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי.
הנני מוותר על סודיות זו כלי המבקשים ולא תהא לי אל כל המוסדות לרבות קופות החולים ו/או למי מרופאיהם ו/או עובדיהם ו/או מטעמם ו/או נותני השירותים שלהן, כל טכנה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.
בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א 1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות, לרבות קופות החולים ו/או רופאיהם ו/או עובדיהם ו/או מי מטעמם ו/או נותני השרותים שיפורטו להלן.
למרות האמור לעיל לא יחול כתב ויתור סודיות זה על המוסדות הבאים: ________________
או על מידע המפורט להלן: __________________________________________________
חלק ב`
שם קופ"ח: ____________ סניף: ____________ מס` חבר ___________ שם מוסד ______
שמות נותני השרותים:
רופאים: 1. ______________________ 2. _________________________
3. ______________________ 4. _________________________
מכונים, מעבדות: 1. _________________ 2. _______________________
מס` אישי בצה"ל ____________________ שם קופ"ח קודמת ____________________
במקרה של קטין: שם האם ___________ ת.ז. ___________ שם האב __________
__________________ ________________ _________________
תאריך עד לחתימה חתימה
ומס` ת.ז.
יפוי כח
הריני מיפה את כוחו של נציג _________________ לקבל את המידע הרפואי המפורט לעיל.
__________________ ________________ _________________
תאריך שם פרטי ומשפחה חתימה